Neuropatie o podłożu immunologicznym - rodzaje i charakterystyka

Neuropatie o podłożu immunologicznym stanowią heterogenną grupę zaburzeń nerwów obwodowych, które można klasyfikować według objawów klinicznych, przebiegu w czasie i parametrów paraklinicznych. W ciągu ostatnich kilku lat znaczny postęp w opracowywaniu przedklinicznych modeli tych chorób pozwolił nam uzyskać głębszy wgląd w mechanizmy molekularne i komórkowe prowadzące do uszkodzenia obwodowego układu nerwowego o podłożu immunologicznym. Postępowi temu towarzyszyło odkrycie nowych obiecujących celów terapeutycznych, które mogą podlegać dalszej ocenie w przyszłych badaniach klinicznych. Poniżej omówiliśmy w skrócie neuropatie o podłożu immunologicznym. Należą do nich zespół Guillain-Barré (GBS), będący prototypem ostrej neuropatii obwodowej o podłożu immunologicznym, przewlekła zapalna poliradikuloneuropatia demielinizacyjna (CIDP), wieloogniskowa neuropatia ruchowa (MMN) i polineuropatie paraproteinemiczne.

Zespół Guillain-Barré (GBS)

Zespół Guillain-Barré polega na ostro (ewentualnie podostro) postępującym, wstępującym, symetrycznym niedowładzie wiotkim kończyn. Odruchy ścięgnowe zanikają u większości pacjentów w ciągu pierwszego tygodnia choroby. Bardziej zajęte są odcinki dystalne niż proksymalne. Zazwyczaj objawy zaczynają się w kończynach dolnych, następnie zajęte są kończyny górne, w 1/10 przypadków obserwowano odwrotną kolejność.

Pierwszym objawem mogą być niedowłady nerwów czaszkowych. Niedowład nerwu twarzowego występuje w połowie przypadków, zazwyczaj jest jednostronny, u części chorych obustronny. Spośród niedowładów nerwów gałkoruchowych najczęściej występuje asymetryczne uszkodzenie nerwu odwodzącego. Możliwy jest niedowład nerwów opuszkowych prowadzący do zaburzeń połykania i dyzartrii. U 20% pacjentów występuje uszkodzenie nerwu trójdzielnego z osłabieniem mięśni żwaczy i parestezjami wokół ust, języka, żuchwy.

Zajęcie mięśni oddechowych stanowi stan zagrożenia życia i występuje u 25% chorych. Zdecydowana większość pacjentów wymaga wtedy zastosowania respiratora.

Występują także objawy z zakresu wszystkich rodzajów czucia (powierzchniowego, głębokiego, bólu i temperatury), jednak zaburzenia czuciowe są zazwyczaj słabo wyrażone w stosunku do dominujących objawów ruchowych. Parestezje na dłoniach i stopach mogą poprzedzać objawy ruchowe. Występowanie bólu (mięśniowego, korzeniowego, stawowego, trzewnego) opisywane jest, w zależności od autorów, u 3-89% pacjentów z zespołem G-B.

Możliwe są także zaburzenia autonomiczne (nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca, niedociśnienie ortostatyczne, zaburzenia w oddawaniu moczu, zaparcia, zaburzenia termoregulacji i wydzielania potu, zaburzenia źreniczne). Najczęściej występują zaburzenia sercowo-naczyniowe. Mogą być łagodne (np. tachykardia zatokowa), ale mogą również stanowić zagrożenie życia i wymagać intensywnego leczenia objawowego.

W ostrej fazie choroby u ok. 20% pacjentów opisywane są objawy psychopatologiczne: niepokój, pobudzenie psychoruchowe, omamy, objawy psychotyczne, epizody depresyjne. Rzadkie objawy to: bóle głowy, obrzęk tarczy nerwu wzrokowgo (zespół rzekomego guza mózgu), objawy oponowe, miokimie.

Przebieg choroby w 90% jest jednofazowy z okresem narastania objawów trwającym średnio 7-14 dni, okresem plateau (także średnio 7-14 dni) i okresem zdrowienia trwającym do 6-14 miesięcy. Przebieg nawrotowy obserwuje się u 7-16% pacjentów (4). Rokowanie u większości chorych jest dobre z pełnym wyzdrowieniem w ciągu 4-6 miesięcy. W jednym z ostatnio opublikowanych doniesień obserwowano występowanie dolegliwości bólowych u 34% pacjentów po przebytym zespole G-B oraz istotnie wyższe nasilenie zmęczenia u tych chorych w porównaniu z grupą kontrolną. Trwałe objawy ubytkowe pozostają u 10-15% pacjentów. Śmiertelność (w przebiegu zaburzeń sercowo-naczyniowych i oddechowych) wynosi 3-5%.

Opisywane są różnice w przebiegu klinicznym w zależności od postaci – pierwotnie demielinizacyjnej (CAIDP) czy aksonalnej (AMAN – postać czysto ruchowa, AMSAN – postać mieszana ruchowo-czuciowa). Stwierdzono szybszy i cięższy przebieg choroby, częściej występującą niewydolność oddechową (wymagającą sztucznej wentylacji), dłużej trwające zajęcie nerwów czaszkowych oraz rzadko występujące i łagodne zaburzenia autonomiczne w postaciach aksonalnych. Ponadto rokowanie w postaci aksonalnej jest gorsze wskutek wczesnego zaniku mięśni.

Zespół Millera-Fishera charakteryzuje się klinicznie zaburzeniami oftalmologicznymi, ataksją i arefleksją. Tym trzem podstawowym objawom może towarzyszyć niedowład nerwu twarzowego lub nerwów opuszkowych. Zaburzenia oftalmologiczne obejmują szeroki zakres objawów ocznych, do których zalicza się porażenia nerwów gałkoruchowych, opadanie lub niedomykanie powieki, zaburzenia źreniczne, zapalenie nerwu wzrokowego, porażenie międzyjądrowe czy zespół Parinaud. W zespole Millera-Fishera również istnieje zagrożenie niewydolnością oddechową lub zaburzeniami sercowo-naczyniowymi.

Przewlekła zapalna demielinizacyjna poliradikuloneuropatia (CIDP)

Przewlekła zapalna demielinizacyjna poliradikuloneuropatia (CIDP) jest nabytą poliradikuloneuropatią o podłożu immunologicznym, klinicznie charakteryzującą się proksymalnymi i dystalnymi deficytami motorycznymi/czuciowymi oraz nawracającym lub postępującym przebiegiem choroby. Zgłaszane wskaźniki rozpowszechnienia CIDP są podobne w różnych regionach geograficznych i wahają się w granicach 1–3/100 000. Choroba może dotyczyć dzieci i osób starszych.

Podobnie jak w przypadku GBS, uważa się, że CIDP jest spowodowane nieprawidłową odpowiedzią immunologiczną, w której pośredniczą autoprzeciwciała, dopełniacz, limfocyty i makrofagi. Obecne koncepcje zakładają, że zwiększenie poziomu cząsteczek adhezji komórkowej umożliwia autoreaktywnym limfocytom T i B transmigrację przez barierę krew-nerw. W obrębie endoneurium limfocyty T mogą aktywować znajdujące się tam makrofagi, co prowadzi do wzmożonej fagocytozy i wytwarzania prozapalnych szkodliwych cząsteczek, takich jak tlenek azotu, reaktywne formy tlenu, proteazy i cytokiny prozapalne. Pogląd ten potwierdzają liczne badania wykazujące obecność nacieków zapalnych składających się z limfocytów T i makrofagów w biopsjach nerwów od pacjentów z CIDP. Ponadto obserwacja złogów immunoglobulin i dopełniacza na mielinowanych włóknach nerwowych silnie sugeruje, że autoprzeciwciała przyczyniają się do procesu demielinizacji i uszkodzenia aksonów poprzez aktywację dopełniacza lub cytotoksyczność komórkową zależną od przeciwciał. Jest to dodatkowo poparte eksperymentami z pasywnym transferem, w których surowica lub oczyszczona IgG od pacjentów z CIDP była w stanie wywołać blok przewodzenia i demielinizację. Pomimo intensywnych badań, antygeny docelowe nieprawidłowych odpowiedzi immunologicznych w CIDP są nadal nieznane. Badania eksperymentalne sugerują, że potencjalnymi kandydatami mogą być glikolipidy i białka mielinowe; jednakże autoprzeciwciała przeciwko tym składnikom mieliny są wykrywalne jedynie u mniejszości pacjentów z CIDP.

Wieloogniskowa neuropatia ruchowa (MMN)

Wieloogniskowa neuropatia ruchowa (MMN) definiowana jest jako charakterystyczne asymetryczne osłabienie, zanik mięśni oraz podwyższony poziom przeciwciał klasy IgM przeciw GM1.

Częstość występowania MMN jest stosunkowo niewielka, wynosi nie więcej niż jeden, dwa przypadki na 100 000 osób. Średni wiek zachorowania przypada na czwartą dekadę życia, przy czym u prawie 80% chorych pierwsze objawy występują między drugą a piątą dekadą życia. Choroba częściej pojawia się u mężczyzn niż u kobiet.

Zwraca uwagę podstępny początek choroby, powolny jej przebieg oraz charakterystyczny obraz kliniczny w postaci asymetrycznego osłabienia i zaniku mięśni, ograniczonego początkowo do zakresu unerwienia pojedynczych nerwów ruchowych kończyn górnych. Kończyny górne oraz mięśnie odsiebne objęte są procesem chorobowym znacznie wcześniej i bardziej niż kończyny dolne oraz mięśnie ksobne. W początkowym okresie choroby często obserwuje się objawy ograniczone do kończyny górnej oraz przeciwstronnej dolnej, a zanik mięśni jest zazwyczaj niewielki w stosunku do stopnia nasilenia niedowładu. Stosunkowo rzadko objawy mogą rozpoczynać się w mięśniach odsiebnych jednej kończyny dolnej (ok. 10% wszystkich pacjentów z MMN). W kilku przypadkach MMN (ok. 2%) opisywano objawy wynikające z uszkodzenia jąder ruchowych i nerwów czaszkowych pnia mózgu. Najczęściej obserwowano uszkodzenie nerwu XII pod postacią fascykulacji i zaniku mięśni języka. Niedowład mięśni gałkoruchowych stwierdzano sporadycznie. W kilku przypadkach opisano jedno- lub obustronne porażenie nerwu przeponowego, co doprowadziło do uszkodzenia mięśni oddechowych oraz przepony z towarzyszącym niebezpieczeństwem rozwoju niewydolności oddechowej. U większości pacjentów z wieloogniskową neuropatią ruchową odruchy głębokie są osłabione w sposób proporcjonalny do stopnia nasilenia niedowładu, jednak w około 20-30% przypadków mogą być prawidłowe bądź nawet wygórowane. U ponad 50% chorych z MMN występują fascykulacje i kurcze mięśniowe, zazwyczaj poza obszarem objętym uszkodzeniem nerwów.

W obrazie klinicznym dominują zaburzenia ruchowe, z czystą postacią ruchową u około 80% chorych. Objawy czuciowe mogą rozwinąć się w trakcie trwania choroby u około 20% pacjentów, ale zazwyczaj ograniczone są tylko do parestezji, bez obiektywnych zaburzeń czucia. Choroba postępuje powoli, niedowłady są asymetryczne, zazwyczaj łagodnie lub miernie nasilone. W części przypadków stwierdza się gwałtowne epizody pogorszenia, z następowymi okresami stabilizacji choroby bądź niekiedy samoistnej remisji. Opisano pojedyncze przypadki, zazwyczaj z chorobami współistniejącymi, w tym także chorobą neuronu ruchowego, u których doszło do rozległych porażeń obejmujących wszystkie mięśnie, w tym mięśnie oddechowe.

W surowicy krwi u około 67% pacjentów z wieloogniskową neuropatią ruchową stwierdza się zwykle nieznacznie lub umiarkowanie podwyższony poziom aktywności kinazy kreatynowej. Wyniki rutynowych badań hematologicznych i biochemicznych są prawidłowe. Jedynie u około 33% pacjentów z MMN stwierdza się niewielki wzrost poziomu białka w płynie mózgowo-rdzeniowym (zwykle do 80 mg/dl). W pozostałych przypadkach obraz płynu mózgowo-rdzeniowego jest prawidłowy.

Polineuropatie paraproteinemiczne

Kilka zaburzeń obwodowego układu nerwowego jest ściśle związanych z obecnością nadmiernych ilości nieprawidłowych immunoglobulin we krwi. PPN może być spowodowane interakcją przeciwciał ze specyficznymi celami antygenowymi w nerwach obwodowych lub odkładaniem się immunoglobulin lub amyloidu. Obraz kliniczny, leczenie i rokowanie PPN różnią się w zależności od podtypu i towarzyszących zaburzeń. Istnieją trzy główne podtypy kliniczne PPN:

• dystalna neuropatia demielinizacyjna symetryczna,
• przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna (CIDP),
• aksonalna neuropatia czuciowo-ruchowa.

Około 10% pacjentów z przewlekłą neuropatią czuciowo-ruchową nieznanego pochodzenia ma powiązaną gammopatię monoklonalną w surowicy, a dwie trzecie takich przypadków początkowo klasyfikuje się jako MGUS.

Obraz kliniczny neuropatii obwodowej związanej z białkami monoklonalnymi obejmuje ogólne objawy drętwienia stóp, parestezje, brak równowagi, ataksję chodu, zaburzenia czucia i przeszywający ból. We wczesnych stadiach ogólne objawy obejmują nieprawidłowe czucie w nogach związane z przewodzeniem w dużych włóknach (dotyk, pozycja stawu, wibracje). W miarę postępu choroby dochodzi do osłabienia mięśni dystalnych ze zmiennym zanikiem.

Paraproteiny wykrywa się w surowicy u około 1% populacji ogólnej. Częstość występowania paraproteinemii wzrasta wraz z wiekiem i wynosi do 5,3% u osób powyżej 70. roku życia i do 10% u osób powyżej 80. roku życia. Wśród pacjentów z neuropatią kryptogenną częstość występowania paraproteinemii wynosi 10%. PPN najczęściej obserwuje się w przypadku gammopatii IgM (48%), następnie IgG (37%) i IgA (15%). Afroamerykanie częściej chorują na gammopatię monoklonalną.

Gdzie pójść do lekarza neurologa?

Onkolmed Lecznica Onkologiczna to prywatna przychodnia, w której pracuje bardzo dobry lekarz neurolog leczący dzieci i dorosłych.

W celu umówienia się na konsultację u neurologa skontaktuj się z Onkolmed Lecznica Onkologiczna lub skorzystaj z internetowego konta pacjenta (IKP).

Źródła:
ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3002632/
ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4731930/
czytelniamedyczna.pl/3216,zespl-guillainabarrgo.html
neurologia-praktyczna.pl/a3768/Wieloogniskowa-neuropatia-ruchowa--MMN-.html/