Nowotwory hematologiczne u kobiet w ciąży - leczenie

Ciąża i leczenie przeciwnowotworowe powinny być prowadzone w wyselekcjonowanych ośrodkach. W momencie potwierdzenia rozpoznania każdej choroby nowotworowej decyzje dotyczące kwestii dalszego postępowania, mające na celu optymalne leczenie matki oraz zachowanie prawidłowego rozwoju płodu, powinny być podejmowane wspólnie przez konsylium multidyscyplinarne. 
Nowotwory hematologiczne w ciąży to najczęściej chłoniaki (11%), rzadsze są przewlekłe zespoły mieloproliferacyjne (głównie nadpłytkowość samoistna), białaczki (głównie ostra białaczka szpikowa), a ekstremalnie rzadkie w tym przypadku – przewlekła białaczka szpikowa. Chłoniaki zajmują 4 miejsce wśród nowotworów u kobiet w ciąży, najczęstszy jest chłoniak Hodgkina – od 1: 1000 do 1: 3000 ciąż, rzadsze są chłoniaki nieziarnicze 1: 5000 ciąż. Etiologia chłoniaka u kobiet w okresie ciąży jest identyczna jak poza nią. rozpoznania każdej choroby nowotworowej decyzje dotyczące kwestii dalszego postępowania, mające na celu optymalne leczenie matki oraz zachowanie prawidłowego rozwoju płodu, powinny być podejmowane wspólnie przez konsylium multidyscyplinarne.

Chłoniaki

Charakterystyka

Chłoniaki zajmują 4. miejsce wśród nowotworów w ciąży. Najczęściej rozpoznawany jest chłoniak Hodgkina — spotykany raz na 1–3 tys. ciąż (0,7–8,1 na 100 tys. porodów). Współwystępowanie chłoniaków nieziarniczych jest rzadsze i wynosi 1 na 5 tys. ciąż (7,7 na 100 tys. porodów w 2011 r.), co wiąże się z rozpoznaniem tego typu chłoniaków częściej wśród kobiet po 40. roku życia. W chłoniakach nieziarniczych w ciąży najczęściej rozpoznajemy: chłoniaka rozlanego z dużych komórek B, chłoniaka z komórek T, chłoniaka Burkitta oraz chłoniaka immunoblastycznego w wysokich stopniach zaawansowania klinicznego.
Etiologia chłoniaka u kobiet w ciąży jest identyczna jak u innych pacjentów. Nie stwierdzono dodatkowych przyczyn powstania chłoniaka w okresie ciąży. Wyniki badań Lishnera i wsp. potwierdziły, że obraz kliniczny, przebieg choroby, odpowiedź na leczenie oraz całkowity czas przeżycia są podobne do grupy pacjentek nie ciężarnych. Aviles i wsp. nie wykazali niekorzystnego wpływu rozpoznania chłoniaka na przebieg ciąży, rozwój płodu oraz przebieg porodu lub połogu. Rokowanie chorych na chłoniaki jest podobne do obserwowanego u kobiet niebędących w ciąży pod warunkiem prawidłowego postępowania diagnostyczno--terapeutycznego.
Wykonanie koniecznych badań w diagnostyce chłoniaka w ciąży jest trudne. Wiąże się to z koniecznością przeprowadzenia badań oceniających stopień zaawansowania, które mają teratogenny wpływ na płód (np. PET/TK, TK jamy brzusznej z miednicą, RTG przewodu pokarmowego). Badanie USG jamy brzusznej powinno być stosowane w celu określenia zakresu i rozmiaru (np. pozaotrzewnowej lokalizacji) chłoniaka, a do określenia stopnia zaawansowania poza badaniem przedmiotowym winno wykorzystać się również badania laboratoryjne oraz — w szczególnych przypadkach — trepanobiopsję szpiku (np. występowanie objawów ogólnych — B; występowanie nieprawidłowości w badaniu morfologii krwi pod postacią niedokrwistości, małopłytkowości lub leukopenii). Możliwe jest w ciąży wykonanie badania RTG klatki piersiowej z osłoną płodu lub bezpieczniejszego badania MRI zamiast TK. Konieczne są natomiast badania USG płodu w momencie rozpoznania i wdrożenia leczenia oraz jego monitorowania. Rozpoznanie histopatologiczne chłoniaka powinno opierać się na badaniu pobranego węzła chłonnego, materiału pobranego operacyjnie, biopsji lub cytometrii.

Leczenie

Bachanova i Connors potwierdzili, że podejmując decyzję o leczeniu chłoniaków w ciąży, należy brać pod uwagę nie tylko aspekty medyczne, lecz także przekonania religijne, społeczne, psychologiczne, etyczne i kulturowe chorej oraz ojca dziecka, a także stanowisko lekarza, który ma prowadzić postępowanie lecznicze. Leczenie chorych na chłoniaki w ciąży jest zależne od: typu histopatologicznego chłoniaka, obrazu klinicznego (w tym stopnia zaawansowania klinicznego), wieku ciąży, możliwości maksymalnej ochrony płodu, zagrożenia dla matki i płodu oraz możliwości maksymalnych korzyści dla chorej z zachowaniem jej zdolności rozrodczych w przyszłości. Wyniki badań Gobbi i wsp. oraz Nisce i wsp. potwierdziły, że nie ma różnic w czasie przeżycia całkowitego u pacjentek chorych na chłoniaka, które poddały się terapeutycznej aborcji w porównaniu do tych, u których tego zabiegu nie wykonano. Aviles i wsp., Pereg i wsp., a także El-Hemaidi i wsp. przedstawili algorytm postępowania w chłoniaku Hodgkina w zależności od trymestru ciąży i stopnia zaawansowania. Zalecane w I trymestrze ciąży wskazanie do napromieniania może stanowić stopień IA zaawansowania w izolowanych zmianach nadprzeponowych (np. szyjne lub pachowe węzły chłonne; obowiązkowa osłona jamy brzusznej). W niskich stopniach zaawansowania w I trymestrze ciąży można rozważyć również monoterapię winblastyną, a w zaawansowanej chorobie w I trymestrze ciąży konieczne jest rozważenie przerwania ciąży. Jednocześnie w wyższych stopniach zaawansowania należy podjąć natychmiastowe leczenie po terapeutycznej aborcji. U chorych na chłoniaka Hodgkina będących w II lub III trymestrze ciąży rozważa się zastosowanie schematu ABVD, przy wzięciu jednak pod uwagę mielosupresyjnych działań tego leczenia.
Wyniki zastosowania poszczególnych schematów leczenia systemowego (ABVD, MOPP, monoterapia winblastyna, ABV) w niewielkich liczebnie grupach pacjentek zostały przedstawione przez Azim i wsp.. Od lat 90. XX wieku w Centrum Onkologii — Instytucie w Warszawie leczono 54 ciężarne z chłoniakiem Hodgkina schematem EVA (etopozyd, winblastyna i doksorubicyna) — również z wysoką skutecznością. Algorytm postępowania w wypadku chłoniaków nieziarniczych zakłada dla chłoniaków z dużych komórek B w stopniu zaawansowania I z małą masą nowotworu rozważenie napromieniania w przypadkach izolowanych zmian szyjnych lub pachowych w I trymestrze. Dla agresywnych i przebiegających z objawami w tym trymestrze obowiązuje natychmiastowe wdrożenie leczenia po terapeutycznej aborcji.
U chorych na chłoniaka nieziarniczego w II–III trymestrze ciąży zalecane jest postepowanie indywidualizowane zależne od stopnia zaawansowania, typu mikroskopowego, występowania objawów ogólnych. Pereg i wsp. oraz Rizack i wsp. rozważają polichemioterapię zawierającą doksorubicynę, cyklofosfamid, alkaloidy vinca oraz zastosowanie napromieniania na wybrane pola powyżej przepony.
W przypadku chłoniaków o powolnym przebiegu i umiejscowieniu powyżej przepony, np. chłoniaków grudkowych, należy odroczyć leczenie do okresu po porodzie lub rozważyć chemioterapię według programu R-CVP (rytuksymab, cyklofosfamid, winkrystyna i prednizon) lub monoterapię rytuksymabem. 
Wyniki CTH chłoniaków nieziarniczych u kobiet ciężarnych przy zastosowaniu schematów CHOP i innych z użyciem antracyklin lub bez oraz CHOP w połączeniu z rytuksymabem nie pozwalają jeszcze na to, by uznać je za wskazanie zalecane w praktyce klinicznej. W oczekiwaniu na więcej danych klinicznych należy zatem opierać się na indywidualizacji postępowania w tych sytuacjach klinicznych.

Zespoły  mieloproliferacyjne

Rozpoznanie ostrej lub przewlekłej choroby mieloproliferacyjnej w trakcie ciąży jest jednym z najbardziej dramatycznych zdarzeń w życiu kobiety i jej rodziny oraz stanowi również wyzwanie dla zespołu lekarskiego, który musi dokonać wyboru postępowania zapewniającego optymalne leczenie matki i jednocześnie minimalizującego działania niepożądane u płodu. Prezentacja choroby jest taka sama jak w populacji ogólnej. Zmiany fizjologiczne zachodzące w czasie ciąży mogą maskować niektóre objawy chorobowe i przyczyniać się do opóźnienia rozpoznania, ale w niektórych przypadkach częściej wykonywane badania morfologii krwi pozwalają na szybsze wykrycie nieprawidłowości i ukierunkowanie dalszej diagnostyki.

Przewlekłe zespoły mieloproliferacyjne

Wydaje się, że ciąża nie wpływa negatywnie na naturalny przebieg przewlekłych zespołów mieloproliferacyjnych, ale częściej w tej grupie obserwuje się powikłania położnicze: porody przedwczesne, niewydolność łożyska sprzyjającą zahamowaniu wewnątrzmacicznego wzrostu płodu, rozwój stanu przedrzucawkowego i obumarcie płodu oraz powikłania zakrzepowe i krwotoczne.

Nadpłytkowość samoistna

U większości chorych na nadpłytkowość samoistną (NS) w czasie ciąży liczba płytek krwi ulega zmniejszeniu o 20–44% wartości sprzed okresu ciąży. W przebiegu 2–5% ciąż u pacjentek z NS obserwuje się powikłania zakrzepowe, a powikłania krwotoczne występują w przebiegu 4–9% ciąż. Pacjentki leczone hydroksymocznikiem lub anagrelidem powinny na 3–6 miesięcy przed planowaną ciążą przerwać przyjmowanie leku. W przypadku konieczności kontynuacji leczenia cytoredukcyjnego lekiem z wyboru jest IFNa, wykazujący znaczną skuteczność cytoredukcyjną i w większości przypadków dobrze tolerowany przez kobiety ciężarne. 

Białaczki

Ostra białaczka szpikowa

Częstość występowania ostrej białaczki w czasie ciąży jest oceniana na 1 na 75 tys. ciąż.
Dominują ostre białaczki szpikowe (OBS), stanowiące 2/3 rozpoznań; ostra białaczka limfoblastyczna (OBL) występuje w mniej niż 33% przypadków. Przebieg kliniczny ostrych białaczek jest podobny jak ten obserwowany u kobiet nieciężarnych, a rokowanie — zbliżone do rokowania ogólnego. Większość rozpoznań stawia się w III trymestrze ciąży (40%), najrzadziej choroba ujawnia się w I trymestrze (23%). Kryteria diagnostyczne są takie same dla kobiety ciężarnej, jak i dla nieciężarnej, obowiązują identyczne badania diagnostyczne pozwalające ocenić czynniki rokownicze. Leczenie przeciwbiałaczkowe powinno być podjęte natychmiast po postawieniu rozpoznania. Stosowanie chemioterapii w I trymestrze wiąże się z ryzykiem poronienia lub wystąpienia dużych wad u płodu. Z tego powodu przy rozpoznaniu postawionym przed 12. tygodniem ciąży należy rozważyć aborcję. Leki cytotoksyczne hamują proliferację i migrację komórek trofoblastu, co może skutkować nieprawidłową budową łożyska i wtórnie prowadzić do zahamowania wewnątrzmacicznego wzrostu (w skrajnych przypadkach — do obumarcia płodu). Podawanie leków w II i III trymestrze nie zwiększa istotnie ryzyka wystąpienia dużych wad wrodzonych. Leczenie ostrej białaczki w I trymestrze (jeżeli pacjentka nie wyrazi zgody na aborcję) powinno składać się z leków o niskim indeksie teratogenności. Choroba rozpoznana w II lub III trymestrze może być leczona standardowo (wykluczenie leków o wysokim indeksie teratogennym — np. metotreksatu), z regularną oceną rozwoju płodu i monitorowaniem funkcji serca płodu w przypadku stosowania leków kardiotoksycznych (antybiotyki antracyklinowe). W przypadku rozpoznania choroby po 32. tygodniu ciąży należy rozważyć przyspieszenie porodu przed podjęciem leczenia przeciwbiałaczkowego. Poród powinien być zaplanowany po upływie około 3 tygodni od ostatniego podania CTH. Takie postępowanie daje czas na odnowę szpiku u matki oraz eliminację leków z tkanek płodu, co minimalizuje ryzyko przedłużonej mielosupresji u noworodka.
Ciężarna powinna być pod opieką zespołu wielodyscyplinarnego, w którego skład wchodzą położnik, hematolog/onkolog, anestezjolog i neonatolog. Kobieta winna być w pełni poinformowana o rozpoznaniu, sposobach leczenia i możliwych powikłaniach. W każdym przypadku postępowanie powinno być przedyskutowane z kobietą ciężarną.

Przewlekła białaczka szpikowa

Częstość występowania przewlekłej białaczki szpikowej (PBS) w czasie ciąży jest oceniana na 1 na 75–100 tys. ciąż. Podstawowymi lekami w terapii PBS są inhibitory kinaz tyrozynowych, ale niewiele jest danych na temat ich wpływu na przebieg ciąży, rozwijający się płód oraz laktację. Odsetek wad wrodzonych u dzieci matek leczonych w czasie ciąży inhibitorami kinaz tyrozynowych oceniono na 9,6%, z tym że w większości przypadków lek był podawany w I trymestrze. Z punktu widzenia bezpieczeństwa płodu — z uwagi na potencjalny efekt teratogenny — należałoby przerwać leczenie inhibitorem, ale z drugiej strony przerwanie leczenia wiąże się z bardzo wysokim ryzykiem zaostrzenia choroby u matki.
Lekiem bezpiecznym w okresie ciąży (zwłaszcza w I trymestrze) jest interferon alfa (IFNa). Cytokina przynosi efekty w leczeniu fazy przewlekłej, a ponadto — ze względu na dużą cząsteczkę (19 300 D) — nie przechodzi przez łożysko i nie wywiera efektu teratogennego.
W każdym przypadku postępowanie powinno być ustalane indywidualnie po wyważeniu ryzyka wobec korzyści z postępowania (np. kontynuowanie leczenia inhibitorem tyrozynowej kinazy w okresie ciąży) i przedyskutowane z ciężarną.

Gdzie w Warszawie jest bardzo dobry lekarz hematolog i radioterapeuta?

Onkolmed Lecznica Onkologiczna to przychodnia, w której działa Poradnia Hematologii Ogólnej i Onkologicznej. Pracuje w niej bardzo dobry lekarz hemtolog, który po przeprowadzeniu szczegółowego wywiadu i dokładnej analizie wyników badań zaleci właściwe leczenie.
W Onkolmed Lecznica Onkologiczna działa też Poradnia Radioterapii gdzie można skonsultować chłoniaka grudkowego z radioterapeutą w sytuacji kiedy lekarz hematolog zaleci takie leczenie.

W celu umówienia się na konsultację u lekarza hematologa, radioterapeuty skontaktuj się z placówką Onkolmed Lecznica Onkologiczna pod numerem telefonu: +48222902337.

Źródła:
onkologia.zalecenia.med.pl/pdf/zalecenia_PTOK_tom1_13_Nowotwory_u_kobiet_w_ciazy_20190214.pdf