Chłoniak Hodgkina - diagnostyka i leczenie kobiet w ciąży

Chłoniak Hodgkina jest nowotworem występującym najczęściej u młodych ludzi, dlatego bywa także rozpoznawany u kobiet w ciąży. W literaturze medycznej jest bardzo wiele opisów takich przypadków i wiadomo z nich, że najczęściej udaje się pacjentkę doprowadzić do udanego rozwiązania ciąży, zakończonego urodzeniem zdrowego dziecka, i równocześnie zapewnić jej właściwe leczenie choroby. Strategie leczenia zależą głównie od trymestru ciąży, w którym rozpoznano chorobę.

Diagnostyka i leczenie kobiet w ciąży z chłoniakiem Hodgkina

Chłoniak Hodgkina w okresie ciąży stanowi duże wyzwanie kliniczne, w tym diagnostyczne i terapeutyczne. Ciąża nie jest przeciwwskazaniem do biopsji chirurgicznej węzła chłonnego, ale istnieją ograniczenia dotyczące wykorzystania niektórych diagnostycznych metod obrazowych. Znany jest teratogenny wpływ promieniowania jonizującego na płód. Należy unikać badań CT, choć w niektórych lokalizacjach zmian oraz w szczególnych sytuacjach klinicznych (m.in. takich, jak zatorowość płucna) badanie to ma wartość unikatową. Podczas badania PET-CT płód jest narażony nie tylko na promieniowanie jonizujące pochodzące z CT, ale i promieniowanie beta i gamma pochodzące z radiofarmaceutyków. Badanie MRI jest bezpieczne dla płodu i może być bezpiecznie stosowane w diagnostyce u kobiet w ciąży. Innym badaniem o udowodnionym bezpieczeństwie dla płodu jest badanie ultrasonograficzne.
Ciąża u pacjentki z HL utrudnia także prawidłowe określenie niektórych czynników rokowniczych. O ile płeć, wiek, stopień zaawansowania czy niektóre wartości laboratoryjne nie zależą od ciąży, o tyle niedokrwistość i podwyższona leukocytoza są dość często spotykanymi nieprawidłowościami w niektórych okresach ciąży. Podczas ciąży dochodzi do zwiększenia objętości krwi i jej rozcieńczenia, co powoduje, że stężenie Hb czy hematokryt ulegają zmniejszeniu, co prowadzi do względnej niedokrwistości. Na ten proces mogą się nałożyć niedobory żelaza, które są spowodowane zbyt małą podażą tego pierwiastka w stosunku do wzrastającego zapotrzebowania. Rzadziej niedokrwistość potęgują niedobory witaminy B12 czy kwasu foliowego, co również jest związane z zapotrzebowaniem wzrastającego płodu. Proces ten ma największe nasilenie w II trymestrze ciąży.
Decyzje terapeutyczne u chorych na HL zależą głównie od okresu ciąży, w jakim chorobę rozpoznano, oraz od zaawansowania choroby. W I trymestrze decyzja o włączeniu chemioterapii czy radioterapii musi uwzględniać decyzję matki dotyczącą woli utrzymania ciąży. Istnieją doniesienia wskazujące, że we wczesnym stadium choroby o lokalizacji nadprzeponowej radioterapia w małej dawce 25 Gy z użyciem specjalnych osłon jest metodą skuteczną w leczeniu choroby podstawowej, a przy tym minimalnie szkodliwą czy wręcz bezpieczną dla płodu. W I trymestrze ciąży przy konieczności włączenia leczenia można zastosować winblastynę w monoterapii, w dawce 6 mg/m2 co 2 tygodnie. Winblastyna jest lekiem, który zazwyczaj stosowany w czasie ciąży nie wpływa szkodliwie na rozwój płodu, choć są opisywane przypadki kliniczne, w których odnotowano teratogenny wpływ na płód oraz poronienia związane z podawaniem tego cytostatyku. Należy także rozważyć podanie kortykosteroidów, które nie tylko wykazują wpływ przeciwchłoniakowy, ale również przyspieszają dojrzewanie płodu. Cyklofosfamid podawany w I trymestrze może powodować liczne malformacje płodu. Stosowanie doksorubicyny w I trymestrze może powodować zaburzenia rozwoju płodu; opisywane są malformacje szczególnie przewodu pokarmowego oraz narządów rozrodczych.
Od II trymestru ciąży, jeżeli to możliwe, powinno się przyjąć strategię wyczekującą. W przypadkach, w których konieczne jest wdrożenie leczenia, oprócz wspomnianej wcześniej radioterapii można bezpiecznie zastosować zarówno schemat ABVD, jak i EVA. Bleomycyna podawana w II i III trymestrze nie wpływa szkodliwie na rozwijający się płód. Cyklofosfamid stosowany w tych samych okresach ciąży może powodować zaburzenia wzrastania płodu oraz pancytopenie. Etopozyd podawany w II trymestrze nie powoduje istotnych zaburzeń rozwoju płodu, choć z piśmiennictwa znane są przypadki występowania atrofii mózgowia u płodu po podawaniu tego cytostatyku.
W każdym przypadku należy dążyć do rozwiązania ciąży, w miarę szybkiego i bezpiecznego, oraz wdrożenia terapii właściwej dla zasadniczej choroby nowotworowej. Trzeba pamiętać o właściwym planowaniu terminu porodu i sposobów jego przeprowadzenia. Schemat EVA stosuje się co 3 tygodnie, a schemat ABVD co 2 tygodnie. Najczęstszym sposobem rozwiązania ciąży u tych chorych jest cesarskie cięcie, choć nie ma przekonujących danych, że ten sposób rozwiązania przewyższa poród drogami i siłami natury, jednak przy każdej takiej procedurze wymagana jest odpowiednia przerwa od chemioterapii — zarówno przed, jak i po porodzie — co się wiąże zarówno z potencjalnym zaburzeniem gojenia, jak i możliwością występowania powikłań hematologicznych u noworodka czy ciężarnej w okresie nadiru po podaniu cytostatyków.

Gdzie w Warszawie jest bardzo dobry lekarz hematolog i radioterapeuta?

Onkolmed Lecznica Onkologiczna to przychodnia, w której działa Poradnia Hematologii Ogólnej i Onkologicznej. Pracuje w niej bardzo dobry lekarz hemtolog, który po przeprowadzeniu szczegółowego wywiadu i dokładnej analizie wyników badań zaleci właściwe leczenie.
W Onkolmed Lecznica Onkologiczna działa też Poradnia Radioterapii gdzie można skonsultować chłoniaka Hodgkina z radioterapeutą w sytuacji kiedy lekarz hematolog zaleci takie leczenie.

W celu umówienia się na konsultację u lekarza hematologa, radioterapeuty skontaktuj się z placówką Onkolmed Lecznica Onkologiczna pod numerem telefonu: +48222902337.

Źródła:
hematoonkologia.pl/info-o-chorobach/chloniak-hodgkina-leczenie
ournals.viamedica.pl/hematology_in_clinical_practice/article/view/38369/34349