Chłoniak Hodgkina - leczenie pierwszej linii

Chłoniak Hodgkina – charakterystyka choroby

Chłoniak Hodgkina (stara nazwa - ziarnica złośliwa) jest dość  rzadko występującym nowotworem krwi. Jego charakterystyczną cechą jest występowanie w młodym wieku, najczęściej w trzeciej dekadzie życia, chociaż może również występować u osób starszych- drugi szczyt zachorowań przypada  po 50 roku życia. Choroba ta najczęściej rozwija się w węzłach chłonnych i początkowo szerzy się na pobliskie okolice i do kolejnych najbliższych węzłów chłonnych, z czasem dochodzi do przerzutów do odległych węzłów chłonnych, a także do narządów pozawęzłowych (np. płuc, wątroby, kości, szpiku).
W zdecydowanej większości przypadków choroba rozpoczyna się węzłach znajdujących się powyżej przepony- są to węzły szyjne, nadobojczykowe, pachowe, ale także węzły śródpiersia, czyli znajdujące się w klatce piersiowej (patrz rysunek w zakładce Powiększone węzły chłonne). Tylko ok. 20% pacjentów ma zmiany wyłącznie w węzłach poniżej przepony czyli węzłach  jamy brzusznej i pachwinowych. Najczęściej chory zgłasza się do lekarza z powodu wyczuwalnych powiększonych węzłów chłonnych, i zazwyczaj nie towarzyszą temu inne objawy - węzły chłonne są niebolesne a skóra nad nimi nie jest  zaczerwieniona (patrz Powiększone węzły chłonne). Rzadko zdarza się, że węzły chłonne są bolesne. Niekiedy chory odczuwa ból węzłów chłonnych po spożyciu alkoholu - jest to bardzo charakterystyczny objaw tej choroby, niemniej występuje dość rzadko.

Dodatkowo ok. 30% chorych odczuwa tak zwane objawy ogólne, do których należą:

• nocne poty,
• gorączki powyżej 38 st. C utrzymujące się ponad 2 tygodnie nie związane z toczącą się infekcją,
• spadek masy ciała powyżej 10 % w ciągu ostatnich 6 miesięcy.

Chorzy mogą także uskarżać się na świąd skóry oraz uczucie znacznego zmęczenia, które może być na tyle nasilone, że utrudnia codzienne funkcjonowanie. W przypadku powiększenia węzłów chłonnych w klatce piersiowej mogą wystąpić takie objawy jak duszność i kaszel, objawom tym może też towarzyszyć obrzęk twarzy i szyi z poszerzeniem żył widocznych na klatce piersiowej – wówczas rozpoznaje się zespół żyły głównej górnej. W zaawansowanych stadiach choroby obserwuje się również powiększenie wątroby i śledziony, mogą wystąpić objawy związane z uciskiem nerwów (bóle, niedowłady) i inne.
W chłoniaku Hodgkina wyróżnia się 4 stopnie zaawansowania choroby. W pewnym uproszczeniu można to przedstawić następująco:

• I stopień: zajęta pojedyncza grupa węzłów chłonnych lub pojedyncza zmiana pozawęzłowa,
• II stopień: zajęte dwie lub więcej grup węzłów chłonnych po tej samej stronie przepony (czyli np. zajęte węzły chłonne szyjne i pachowe),
• III stopień: zajęte węzły chłonne po obu stronach przepony (czyli np. zajęte węzły chłonne szyjne i pachwinowe),
• IV stopień (najbardziej zaawansowany): zajęte węzły chłonne oraz narząd pozawęzłowy.

Ponadto do każdego z wymienionych stopni dodaje się literkę B, jeśli występują objawy ogólne (poty nocne, gorączki i/lub spadek masy ciała - patrz wyżej) lub literkę A, jeśli objawy te nie występują.
Chociaż chłoniak Hodgkina jest nowotworem, który w zdecydowanej większości przypadków daje się całkowicie wyleczyć, bardzo duże znaczenie ma rozpoznanie choroby w jak najwcześniejszym stadium. Wiadomo z wieloletnich obserwacji, że chorzy z rozpoznaniem  choroby niezaawansowanej (stadium I, II) mają najmniejsze ryzyko nawrotu i niepowodzenia leczenia, wymagają też najczęściej mniej intensywnej chemioterapii. Dlatego warto zgłosić się do lekarza, jeśli wyczuwamy u siebie zmianę, która może być powiększonym węzłem chłonnym (patrz Powiększone węzły chłonne).

Leczenie pierwszej linii

Leczenie chorych z wczesnym stadium choroby bez dodatkowych czynników ryzyka

W chwili obecnej standardem leczenia w tej grupie chorych są dwa kursy ABVD, po których stosuje się radioterapię na pierwotnie zajęte węzły chłonne.
Leczenie chorych z wczesnym stadium choroby o niekorzystnym rokowaniu (w stadium pośrednim) - w tej grupie chorych stosuje się zazwyczaj  4 kursy chemioterapii oraz radioterapię na pierwotnie zajęte węzły chłonne po zakończeniu chemioterapii. Najczęściej stosuje się 4 kursy ABVD, jednak dopuszczalne jest również bardziej intensywne leczenie za pomocą kursów o skomplikowanej nazwie „eskalowany BEACOPP”- najczęściej łączy się te dwa kursy z dwoma kursami ABVD.

Leczenie chorych w stadium zaawansowanym

W takich przypadkach najczęściej stosuje się  6 do 8 kursów ABVD. W ostatnich latach udowodniono, że bardziej skuteczne w walce z chorobą jest zastosowanie 6-8 kursów eskalowanych BEACOPP, jednak leczenie takie jest bardziej toksyczne i wiąże się ze znacznie większą ilością działań niepożądanych. Z tego powodu decyzja, który schemat zostanie wybrany, zależy od doświadczeń ośrodka, w którym pacjent się leczy oraz ogólnego stanu zdrowia pacjenta.     
Kurs ABVD składa się z leków:  doksorubicyna, bleomycyna, winblastyna, dakarbazyna. Wszystkie leki wchodzące w skład tego kursu podawane są dożylnie przez 1 dzień. Jeśli chory jest w dobrym stanie ogólnym, nie wymaga dłuższej, niż podawanie leków dożylnych,  hospitalizacji. Kursy te mogą być również realizowane w zakresie oddziałów dziennych chemioterapii. Wlewy chemioterapii podawane są co dwa tygodnie, przy czym za pełny kurs ABVD uznaje się podanie dwóch takich wlewów co dwa tygodnie (czyli np. dwa kursy ABVD to będą łącznie 4 podania chemioterapii i będzie to rozłożone na 8 tygodni). 
Kurs eskalowany BEACOPP składa się z leków: bleomycyna, etopozyd, doksorubicyna, cyklofosfamid, winkrystyna, prokarbazyna, prednizon. Schemat stosowania tych leków jest dość skomplikowany-  część z tych leków podawana jest dożylnie (bleomycyna, winkrystyna, doksorubicyna i cyklofosfamid przez 1 dzień, etopozyd przez 3 dni), część doustnie (prokarbazyna przez 7 dni, prednizon przez 14 dni). Łącznie podawanie chemioterapii trwa osiem dni, potem jeszcze kontynuowany jest prednizon przez 6 dni, a kurs ten stosuje się co 3 tygodnie. Z tego powodu leczenie to wymaga najczęściej spędzenia kilku dni w szpitalu i tylko wyjątkowo możliwe jest podawanie go w oddziałach dziennych chemioterapii.
Radioterapia realizowana jest w oddziałach radioterapii, po zakończeniu chemioterapii. 
Powikłania - najczęstszym powikłaniem leczenia jest obniżenie parametrów morfologii krwi. Najczęściej obserwuje się spadek ilości białych krwinek (szczyt spadku w 7-10 dobie po chemioterapii), co może prowadzić do wystąpienia infekcji bakteryjnej z gorączką. Z tego względu chory po chemioterapii może otrzymać leki nazywane czynnikami wzrostu- powodują one wzrost ilości jednego z rodzajów białych krwinek - granulocytów. Najczęściej stosowany jest lek o międzynarodowej nazwie filgrastim (preparaty dostępne w tej chwili na rynku: Accofil, Grastofil, Neupogen, Nivestim, Tevagrastim, Zarzio). Leki te skracają okres spadku ilości białych krwinek i dzięki temu do pewnego stopnia zabezpieczają chorego przed wystąpieniem infekcji. Jednak,  jeśli mimo to wystąpi gorączka po zastosowaniu chemioterapii, chory powinien zgłosić się do lekarza i otrzymać antybiotyk. Należy tu zaznaczyć, że powikłanie to występuje dość rzadko po chemioterapii ABVD i  wielu chorych nie dostaje profilaktycznie czynników wzrostu. Jest ono natomiast bardzo często obserwowane po kursie eskalowanym BEACOPP  i w takich sytuacjach rutynowo podaje się czynniki wzrostu profilaktycznie. Jeśli po chemioterapii dojdzie do znacznego obniżenia krwinek czerwonych lub płytek krwi, chory może wymagać przetoczenia preparatów krwi.
Chłoniak Hodgkina jest nowotworem w większości przypadków występującym u młodych ludzi, dlatego innym poważnym problemem związanym z leczeniem są możliwe zaburzenia płodności po zastosowanej chemioterapii. Stopień i trwałość takich zaburzeń są bardzo indywidualne i trudne do przewidzenia na początku leczenia, przy czym wydaje się, że większe ryzyko takich zaburzeń występuje u osób leczonych schematem eskalowanym BEACOPP niż ABVD.  Osoba, która ma w planach posiadanie potomstwa w przyszłości, przed rozpoczęciem chemioterapii powinna rozważyć możliwość pobrania i przechowania komórek jajowych lub nasienia- jest wiele specjalistycznych ośrodków, które takie usługi oferują.  
Ogólne wyniki leczenie chłoniaka Hodgkina są bardzo dobre - aż 80% pacjentów udaje się trwale wyleczyć, przy czym największa szansę maja na to chorzy z wczesnym stadium choroby.

Gdzie w Warszawie jest bardzo dobry lekarz hematolog i radioterapeuta?

Onkolmed Lecznica Onkologiczna to przychodnia, w której działa Poradnia Hematologii Ogólnej i Onkologicznej. Pracuje w niej bardzo dobry lekarz hemtolog, który po przeprowadzeniu szczegółowego wywiadu i dokładnej analizie wyników badań zaleci właściwe leczenie.
W Onkolmed Lecznica Onkologiczna działa też Poradnia Radioterapii gdzie można skonsultować chłoniaka Hodgkina z radioterapeutą w sytuacji kiedy lekarz hematolog zaleci takie leczenie.

W celu umówienia się na konsultację u lekarza hematologa, radioterapeuty skontaktuj się z placówką Onkolmed Lecznica Onkologiczna pod numerem telefonu: +48222902337.

Źródła:
hematoonkologia.pl/info-o-chorobach/chloniak-hodgkina-leczenie
hematoonkologia.pl/info-o-chorobach/chloniak-hodgkina